José Agustín Mesa-Pérez, Ariel Odriozola, Ricardo Antonucci, Nalini Campillo, Gustavo Márquez, José E. Costa-Gil, Dan Ziegler, Sergio Hernández, Orestes Faget, Jaime Davidson, Ammar Ibrahim
La polineuropatía diabética (PND) es una de las complicaciones crónicas más frecuentes de la diabetes mellitus (DM) tanto de tipo 1 (DM1) como de tipo 2 (DM2), cuya prevalencia en América Latina no es bien conocida. Su incremento se relaciona con la edad, el tiempo de evolución de la enfermedad, el grado de control metabólico y los factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia, la obesidad y la hipertensión arterial. Tiene un inicio insidioso y progresivo, desde los nervios más distales, caracterizado por pérdida y daño creciente de las fibras nerviosas en los nervios somáticos y autónomos. La heterogeneidad de los criterios diagnósticos existentes, la subjetividad de los síntomas, la insuficiente pesquisa y la evaluación de los síntomas y signos neuropáticos, entre otros factores, conspiran para realizar un diagnóstico temprano, convirtiendo la PND en el factor de riesgo más importante para el desarrollo de úlceras neuropáticas y amputaciones en personas con DM. Es, por tanto, un problema de salud creciente y de alto impacto. La patogenia de la PND es multicausal e involucra factores metabólicos, genéticos, inflamatorios y de estrés oxidativo que promueven trastornos funcionales en la generación y la transmisión del potencial de acción, además de cambios estructurales celulares (axón, mielina e intersticial), y también alteraciones en la microcirculación y la macrocirculación. Los mecanismos conocidos como desencadenantes de lesión en el nervio periférico están promovidos por un exceso del sustrato glucosa, el cual satura las capacidades de las diferentes vías enzimáticas (endotelial y neuronal) y lleva al incremento de las vías metabólicas de los polioles y las hexosaminas, que ocasionan una disminución del óxido nítrico (ON), la generación de factores trombogénicos, estrés oxidativo, hiperactividad de la proteína cinasa C, resistencia a las señales neurotróficas y glicación proteica, que finalmente conducen a la disminución del potencial de membrana, el aumento de la excitabilidad del axón y la reducción de la velocidad del estímulo de conducción nerviosa. Uno de cada tres pacientes con DM1 o DM2 está afectado por la PND, con manifestaciones clínicas tales como hipoestesia, anestesia, dolor neuropático (nociceptivo), ulceraciones neuropáticas o neuroisquémicas, y amputaciones asociadas (es la primera causa de amputaciones de miembros inferiores), con una elevada tasa de morbilidad a los 5 años, reducción de la calidad de vida y aumento de la mortalidad. Todo lo antes mencionado, el gran dispendio económico de las lesiones que genera la PND en el pie diabético, así como los incrementos previstos por la International Diabetes Federation para la tasa de prevalencia de la DM1 y DM2, han convertido a la PND y su consecuencia patológica, el pie diabético, en uno de los cinco desafíos más importantes que tiene por delante la gestión de los recursos económicos y sanitarios en América Latina. El tratamiento de la PND debe sustentarse en un diagnóstico temprano, con control evolutivo, y en tres pilares de intervención fundamentales: 1) multifactorial dirigida a alcanzar la normoglucemia temprana y reducción de los factores de riesgo, incluyendo los cardiovasculares; 2) tratamiento basado en los mecanismos patogenéticos conocidos; y 3) tratamiento sintomático y de soporte. Consideramos que, en la actualidad, el manejo de la PND es una decisión que debe implicar una intervención multifactorial que tome en cuenta, además de los elementos neuropáticos, el riesgo cardiaco, vascular central y vascular periférico, y la selección del tratamiento analgésico multimodal para el dolor neuropático complementado por una farmacoterapia patogenética y de soporte. Estas guías pretenden acercar el enfoque diagnóstico y de tratamiento individualizado de la PND a nuestros médicos en América Latina y a los lectores interesados.
Palabras clave: Polineuropatía diabetica. Complicacion crónica de la Diabetes. Polineuropatía diabética dolorosa.
